Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (форма)

(приложение N 2 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 13.11.2013 N 1013)
Редакция от 23.09.2020 — Действует с 07.10.2020

Приложение N 2
к Правилам проведения
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники
(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.09.2020 N 1538)

                                                           (форма)
 
В ________________________________________________________________

    (полное наименование органа исполнительной власти субъекта
      Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

   регионального государственного надзора в области технического
 состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,
            аттракционов (далее - орган гостехнадзора)
 
От _______________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)
 
Тел.:              
ОГРИП:                  
ИНН:                
 
Адрес: ___________________________________________________________
                    (адрес места проживания физического лица)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
 
Прошу  провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других
видов техники (далее - машины): __________________________________
__________________________________________________________________
                   (наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _____________ серия ______________ номер _____________
Год выпуска ________________
Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN) ___________________________;
номер двигателя _________________________________
 
Квитанция об уплате госпошлины N _______ от "__" _________ 20__ г.
 
Сумма ____________________________________________________ рублей.
 
Документы, подтверждающие право собственности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
               Информация о проведении ТО машины
Заполняется заявителем: 
________________________________________________________________ 
ТО машины прошу провести по адресу: 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. 
Время осмотра: ____________________ 
 
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
__________________________________________________________________
       (полное наименование органа гостехнадзора субъекта
                     Российской Федерации)
следующих  действий  с  моими персональными данными (персональными
данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в
случае,   если   заявитель   является   законным  представителем):
обработка  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение), использование, обезличивание,
распространение    (в    том    числе    передача  третьим лицам),
блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в  том числе в
автоматизированном режиме.
Настоящее  согласие  не  устанавливает предельных сроков обработки
данных.  Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных
мне  известен.  Контактная информация субъекта персональных данных
для  предоставления информации об обработке персональных данных, а
также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации:
__________________________________________________________________
                         (почтовый адрес)
 
_______________   _____________________________

   (телефон)        (адрес электронной почты)
 
Подпись _________________   _________________________
                              (расшифровка подписи)
 
Дата ____________________
 
ТО машины доверяется провести:
__________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,
__________________________________________________________________
                       контактный телефон)
 
ТО машины провел: _______________   _________________________
                     (подпись)         (фамилия, инициалы)
 
По результатам ТО машины получено:
 
 свидетельство о прохождении технического осмотра: 
 
 серия ________ _________ номер;
 
 акт технического осмотра: серия _______ номер _________.
 
________________   ____________   ________________________________

   (должность)       (подпись)           (фамилия, инициалы)
 
                  Отметка о принятии заявления 
Дата: "__" ____________ 20__ г. 
Государственный инженер-инспектор 
органа гостехнадзора: ________________ Подпись: _________________