Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (форма)

(приложение N 3 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 13.11.2013 N 1013)
Редакция от 23.09.2020 — Действует с 07.10.2020

Приложение N 3
к Правилам проведения
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники
(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.09.2020 N 1538)

                                                           (форма)
 
В ________________________________________________________________

    (полное наименование органа исполнительной власти субъекта
      Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

   регионального государственного надзора в области технического
 состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники,
            аттракционов (далее - орган гостехнадзора)
 
От _______________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица либо обособленного
                  подразделения юридического лица)
индекс: ________________, адрес юридического лица в пределах места
нахождения  юридического  лица,  либо  адрес  местонахождения  его
обособленного подразделения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Тел.:              
ОГРН:                  
ИНН:                 
 
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
 
Прошу  провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других
видов техники (далее - машины): __________________________________
__________________________________________________________________
                   (наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _____________ серия ______________ номер _____________
Год выпуска ________________
Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN) ___________________________;
номер двигателя _________________________________
 
Документы, подтверждающие право собственности,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Платежное поручение об уплате госпошлины N ___ от "__" ____ 20_ г.
Сумма ____________________________________________________ рублей.
 
Документы, подтверждающие право собственности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
               Информация о проведении ТО машины
Заполняется заявителем: 
________________________________________________________________ 
ТО машины прошу провести по адресу: 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. 
Время осмотра: ____________________ 
 
ТО машины доверяется провести:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность,

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия,
                   номер, когда и кем выдан)
__________________________________________________________________
 
____________ _________ _______________________________ ___________
(контактный  (подпись)       (фамилия, инициалы          (дата,
  телефон)                руководителя организации)    месяц, год)
 
М.П.
 
ТО машины провел: _______________   _________________________
                     (подпись)         (фамилия, инициалы)
 
По результатам ТО машины получено:
 
 свидетельство о прохождении технического осмотра: 
 
 серия ________ _________ номер;
 
 акт технического осмотра: серия _______ номер _________.
 
________________   ____________   ________________________________

   (должность)       (подпись)           (фамилия, инициалы)
 
                  Отметка о принятии заявления 
Дата: "__" ____________ 20__ г. 
Государственный инженер-инспектор 
органа гостехнадзора: ________________ Подпись: _________________