Приложение
к Инструкции Банка России
от 17 октября 2018 года N 192-И
"О порядке лицензирования Банком
России видов профессиональной
деятельности на рынке ценных
бумаг, указанных в статьях
3 - 5, 7 и 8 Федерального закона
от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ
"О рынке ценных бумаг", и порядке
ведения реестра профессиональных
участников рынка ценных бумаг"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.07.2020 N 5497-У)
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
| Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Сведения о должности физического лица | Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности) |
| 2. | Сведения об участии в органах управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг) | Наименование органов управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг), дата избрания (назначения) (в случае участия в органах управления) |
| 3. | Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
| 4. | Дата и место рождения | |
| 5. | Адрес регистрации по месту жительства | В соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность) |
| 6. | Реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) | Серия и номер паспорта или серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) |
| 7. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| 9 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти | Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации <1> |
| 10. | Сведения о признании арбитражным судом физического лица несостоятельным (банкротом) | Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения, номер дела (в случае признания несостоятельным (банкротом) |
| 11. | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты отзыва (аннулирования) прошло менее 3 лет | |
| 12. | Сведения о назначении физическому лицу административного наказания в виде дисквалификации | Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания) |
| 13 | Сведения о соответствии требованиям, установленным Банком России на основании пункта 14 статьи 42 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ | |
| 15. | Сведения о соответствии требованиям, установленным Указанием Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У "О квалификационных требованиях к специальным должностным лицам, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма в некредитных финансовых организациях" | |
| 17. | Сведения о владении акциями (долями) финансовых организаций, за исключением соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг) | Полное наименование финансовой организации, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, процент голосов, суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у физического лица (в случае владения акциями (долями) финансовых организаций) |
| 18. | Сведения об участии в органах управления юридических лиц, не являющихся соискателем (профессиональным участником рынка ценных бумаг) | Полное наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, наименование должности (органа управления) и дата назначения (избрания) физического лица (в случае участия в органах управления) |
| 19. | Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение 3 лет, предшествующих дате направления в Банк России настоящей анкеты | |
| Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она финансовой организацией | Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| ...) | ||
<1> (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 8 июня 2020 года).
Я, ___________________________________________________________________, подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
Документы, прилагаемые к анкете: