Приложение
к письму
Минздрава РФ
от 26.07.2001 N 291-22/91
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (ЛС) <*>
_________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения и имя отправителя
(почтовый адрес, тел., факс)
| I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ | исход НПР (отметить 3) |
| ф.и.о. / или инициалы | возраст | пол | A - выздоровление без последствий | C - без перемен | E - смерть возможно связана с ЛС |
| | | | B - выздоровление с последствиями | D - смерть в результате приема ЛС | F - причина смерти не известна |
| ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) |
| II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС |
| ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное название, название ингредиентов, фирма - производитель) |
| Разовая доза | Суточная доза | Частота приема | Способ введения |
| | | | |
| Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР (отметить 3) | Да | Нет | Не известно |
| Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС | Да | Нет | Не известно |
| ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС |
| Даты назначения (с / до) | Продолжительность терапии до начала НПР |
| день | месяц | год | день | месяц | год | |
| | | | | | | |
| III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ |
| Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения |
| Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки) |
| IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР |
| Отмена ПЛС | Снижение дозы ПЛС | Без коррекции | Лекарственная терапия НПР (какие лекарства применялись) | Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены) |
| | | | | |
| V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД |
| |
| Дата заполнения | | Подпись врача | |
<*> Карту - извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных действий лекарств и / или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051, Россия, г. Москва, Петровский бул., 8, тел.: 200-2791, факс: 209-68-58; 434-02-92.