| 1. Дата и время несчастного случая | |
| | |
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) |
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший |
| | |
| (наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая принадлежность; |
| | |
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица) |
| Наименование структурного подразделения | |
| | |
| | |
| 3. Лица, проводившие расследование несчастного случая |
| | |
| | |
| (фамилии, инициалы, должности и место работы) |
| 4. Сведения о пострадавшем: | |
| | фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
| | |
| пол (мужской, женский) |
| | |
| дата рождения |
| | |
| профессия (должность) |
| | |
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| | |
| (число полных лет и месяцев) |
| в том числе в данной организации | |
| | |
| (число полных лет и месяцев) |
| 5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж |
| | |
| (число, месяц, год) |
| инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть) | |
| (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| | |
| (число, месяц, год) |
| Стажировка: с "___" _____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г. |
| | |
| (если не проводилась - указать) |
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г. |
| | |
| (если не проводилось - указать) |
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| | |
| (число, месяц, год, номер протокола) |
| 6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай |
| | |
| | |
| | |
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю |
| | |
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
| 7. Обстоятельства несчастного случая | |
| | |
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) |
| 7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья |
| | |
| 7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения |
| | |
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
| 7.3. Очевидцы несчастного случая | |
| | (фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, N телефона) |
| 8. Причины несчастного случая | |
| | |
| (основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
| 9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда |
| | |
| | |
| | |
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта) |
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
| | |
| (наименование, адрес) |
| 10. Степень вины пострадавшего (в процентах) | |
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |
| | (фамилии, инициалы, дата) |
| | |
| | |
| | |