Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по выдаче разрешений на выбросы
и сбросы радиоактивных веществ
в окружающую среду, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" _______ 20__ г. N _____
ФОРМА Наименование органа: Ростехнадзор/территориальный орган Ростехнадзора Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух или нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты Прошу установить _________________________________________________ (нормативы допустимых выбросов радиоактивных веществ __________________________________________________________________ в атмосферный воздух или нормативы допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты) _________________________________________________ сроком на 7 лет. Заявитель: _______________________________________________________ __________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического
лица/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя)
Место нахождения Заявителя: ______________________________________
__________________________________________________________________
(адрес юридического лица в пределах места нахождения/для
индивидуального предпринимателя - адрес места жительства) Сведения о постановке на учет в налоговом органе: ________________ __________________________________________________________________
(для юридического лица - реквизиты документа о постановке соискателя разрешения на учет в налоговом органе/для
индивидуального предпринимателя - идентификационный номер налогоплательщика) Контакты Заявителя: ______________________________________________ __________________________________________________________________ (номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)) Место нахождения эксплуатируемых стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов либо планируемых к строительству стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (адрес объекта хозяйственной и иной деятельности, на
котором эксплуатируются стационарные источники выбросов или
стационарные источники сбросов, либо планируется их строительство;
наименование отдельных производственных территорий)
_____________________________ ___________ ______________________
(должность (при наличии)) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _______ 20__ г.
М.П.
----- (при наличии)