Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство, реконструкцию,
а также на ввод в эксплуатацию
автомобильных дорог общего
пользования федерального значения
либо их участков; частных
автомобильных дорог, строительство,
реконструкцию которых планируется
осуществлять на территории двух
и более субъектов Российской Федерации;
выдаче разрешений на строительство
в случае прокладки или переустройства
инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги
общего пользования федерального значения;
выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию, а также на ввод
в эксплуатацию пересечений и примыканий
к автомобильным дорогам общего
пользования федерального значения;
объектов дорожного сервиса, размещаемых
в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования
федерального значения
| В Росавтодор | | | |
| | адрес: | | | | , |
| | телефон: | | , факс: | | , |
| | адрес электронной почты: | | | |
| | (Вариант, если заявитель - юридическое лицо | |
| | от: | | | | <1> |
| | | (полное наименование юридического лица) | |
| | | | | | |
| | (ИНН; юридический и почтовый адреса) | |
| | | | | | |
| | (Ф.И.О. руководителя) | |
| | телефон: | | | | ) |
| | (Вариант, если заявитель - физическое лицо | |
| | от: | | | | <1> |
| | | (Ф.И.О.) | |
| | | | | | |
| | (место жительства) | |
| | | | | | |
| | (реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |
| | телефон: | | | | |
| | адрес электронной почты: | | | ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
| Настоящим заявлением и в соответствии с пунктом 20 Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство, реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения; выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655, прошу выдать разрешение на строительство |
| (реконструкцию) объекта | |
| | |
| (наименование и адрес объекта капитального строительства (этапа)) |
| на земельном участке: | |
| | (город, район, улица, кадастровый номер, |
| | |
| наименование, серия, номер и дата выдачи документа, устанавливающего или подтверждающего права на земельный участок) |
| кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства |
| | |
| (при наличии) |
| сроком на | |
| | (согласно проекту организации строительства) |
| Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден(ы) |
| | |
| (дата и номер решения об утверждении проекта планировки территории |
| | |
| и проекта межевания территории и лицо, принявшее такое решение) |
| Проектная документация на строительство объекта разработана |
| | |
| (полное наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, номер государственного контракта (договора) на разработку проектной документации) |
| Проектная документация на строительство объекта утверждена |
| | |
| (кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация) |
| Положительное заключение (не)государственной экспертизы проектной документации выдано |
| | |
| (реквизиты положительного заключения экспертизы) |
| Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании | |
| | | от "___" _______________ _____ г. N ________ | |
| (наименование документа) | (реквизиты документа) | |
| подрядной организацией | | | |
| | | (полное наименование проектной организации, | |
| | | | | , |
| ее банковские реквизиты, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон) | |
| имеющей право на выполнение работ согласно свидетельству о допуске подрядной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства от "____" ___________ | |
| ____ г. N ____, выданному | | | | . |
| | (выдавший свидетельство орган) | |
| | | | | |
| Лицом, ответственным за производство работ, приказом организации от "___" __________________ г. N ____ | |
| назначен | | | | , |
| | (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
| имеющий | | специальное образование и стаж работы в | |
| | (высшее, среднее) | | | |
| строительстве _____ лет. | | | | |
| Основные показатели объекта: | | | |
| | | | | . |
| (основные показатели объекта согласно проектно-сметной документации) | |
| Приложение: | | | | |
| | | | | . |
| | | | | |
| "___" ___________ ____ г. | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| (должность лица, представляющего заявителя) | | | |
| / | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | |
| (М.П.) | | | |
Информация для сведения:
<1> Данные в соответствии с пунктом 20 Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство, реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения; выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655.