Приложение N 2
к Административному регламенту
(пункт 20), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма
| | В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации |
| от | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), |
| | |
| | паспортные данные, контактный телефон, |
| | |
| | сведения о месте жительства заявителя - физического |
| | |
| | лица либо наименование, сведения о месте нахождения |
| | |
| | заявителя - юридического лица и почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию
| , |
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией) | |
расположенного по адресу <*>: | | |
| (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта | |
| | ; |
Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес) | |
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером <**>: | |
| ; строительный адрес <***>: | | . |
<*> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
<**> Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение.
<***> Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861; 2018, N 53, ст. 8666).
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного
(наименование уполномоченного органа) |
от "__" __________ 20__ Г. N ______________.
Сведения об объекте капитального строительства <*>
Наименование показателя | Единица измерения | По проекту | Фактически |
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
Строительный объем - всего | куб. м | | |
в том числе надземной части | куб. м | | |
Общая площадь | кв. м | | |
Площадь нежилых помещений | кв. м | | |
Площадь встроенно-пристроенных помещений | кв. м | | |
Количество зданий, сооружений <**> | шт. | | |
2. Объекты непроизводственного назначения |
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта) |
Количество мест | | | |
Количество помещений | | | |
Вместимость | | | |
Количество этажей | | | |
Количество подземных этажей | | | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
Лифты | шт. | | |
Эскалаторы | шт. | | |
Инвалидные подъемники | шт. | | |
Материалы фундаментов | | | |
Материалы стен | | | |
Материалы перекрытий | | | |
Материалы кровли | | | |
Иные показатели <***> | | | |
2.2. Объекты жилищного фонда |
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме | кв. м | | |
Количество этажей | | | |
Количество подземных этажей | | | |
Количество секций | секций | | |
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе | шт./кв. м | | |
1-комнатные | шт./кв. м | | |
2-комнатные | шт./кв. м | | |
3-комнатные | шт./кв. м | | |
4-комнатные | шт./кв. м | | |
более чем 4-комнатные | шт./кв. м | | |
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
Лифты | шт. | | |
Эскалаторы | шт. | | |
Инвалидные подъемники | шт. | | |
Материалы фундаментов | | | |
Материалы стен | | | |
Материалы перекрытий | | | |
Материалы кровли | | | |
Иные показатели <****> | | | |
3. Объекты производственного назначения |
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией ____________________________________________________________ |
Тип объекта | | | |
Мощность | | | |
Производительность | | | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
Лифты | шт. | | |
Эскалаторы | шт. | | |
Инвалидные подъемники | шт. | | |
Материалы фундаментов | | | |
Материалы стен | | | |
Материалы перекрытий | | | |
Материалы кровли | | | |
Иные показатели <****> | | | |
4. Линейные объекты |
Категория (класс) | | | |
Протяженность | | | |
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | | | |
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб | | | |
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи <*****> | | | |
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | | | |
Иные показатели <******> | | | |
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов |
Класс энергоэффективности здания | | | |
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади | кВтч/м2 | | |
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций | | | |
Заполнение световых проемов | | | |
<*> В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф таблицы. В графе "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства. В графе "Единица измерения" при необходимости указываются иные единицы измерения. В графе "По проекту" указывается показатель в соответствующих единицах измерения согласно проектной документации. В графе "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.
<**> Количество вводимых в соответствии с разрешением в эксплуатацию зданий, сооружений должно соответствовать количеству технических планов.
<***> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
<****> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
<*****> Сокращениями обозначаются: КЛ - кабельная линия электропередачи, ВЛ - воздушная линия электропередачи, КВЛ - кабельно-воздушная линия электропередачи.
<******> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
Сведения о выданной заявителю лицензии на право ведения работ в области использования атомной энергии, включающих право эксплуатации объекта использования атомной энергии: | |
| | . |
(дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию) | |
| | |
Сведения о техническом/технических планах | | |
| (номер и дата подготовки технического плана; | |
| | . |
фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат) | |
| | |
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию <*> | |
| | . |
(дата выдачи, номер ранее выданного разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение) | |
| | |
Результат предоставления государственной услуги прошу | | |
| (выдать лично, | |
| | . |
направить почтовым отправлением или в электронном виде) | |
| | |
Приложение: | | . |
| (перечень документов, прилагаемых к заявлению) | |
| | |
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица, | |
| | |
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) | |
| | |
"__" __________ 20__ г. | | |
<*> Заполняется в случае, если подается заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства, при этом указываются сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства.