Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСО РФ от 21.08.2020 N 160)
Редакция от 21.08.2020 — Действует с 22.09.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСО РФ от 21.08.2020 N 160

Приложение N 3
к Административному регламенту
(пункт 24), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160

Форма

  В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации
  от  
    (фамилия, имя, отчество (при наличии),
     
    паспортные данные, контактный телефон,
     
    сведения о месте жительства заявителя - физического
     
    лица либо наименование, сведения о месте нахождения
     
    заявителя - юридического лица и почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" __________ 20__ г. N ____, выданное
         
(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
по объекту   , в связи с   .
  (наименование объекта капитального строительства)   (указываются причины внесения изменений)  

Сведения о необходимых изменениях:

N п/п Описание вносимых изменений Показатель в действующей редакции разрешения на строительство Новый показатель для внесения изменений в разрешение на строительство Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ)
1        
2        
Результат предоставления государственной услуги прошу    
  (выдать лично,  
    .
направить почтовым отправлением или в электронном виде)  
     
Приложение:   .
  (перечень документов, прилагаемых к заявлению)  
     
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,  
     
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)  
     
"__" __________ 20__ г.