Приложение N 3
к Административному регламенту
(пункт 24), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма
| | В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации |
| | от | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии), |
| | | |
| | | паспортные данные, контактный телефон, |
| | | |
| | | сведения о месте жительства заявителя - физического |
| | | |
| | | лица либо наименование, сведения о месте нахождения |
| | | |
| | | заявителя - юридического лица и почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
| Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" __________ 20__ г. N ____, выданное |
| | | | | |
| (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство) |
| по объекту | | , в связи с | | . |
| | (наименование объекта капитального строительства) | | (указываются причины внесения изменений) | |
Сведения о необходимых изменениях:
| N п/п | Описание вносимых изменений | Показатель в действующей редакции разрешения на строительство | Новый показатель для внесения изменений в разрешение на строительство | Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ) |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| Результат предоставления государственной услуги прошу | | |
| | (выдать лично, | |
| | | . |
| направить почтовым отправлением или в электронном виде) | |
| | | |
| Приложение: | | . |
| | (перечень документов, прилагаемых к заявлению) | |
| | | |
| (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица, | |
| | | |
| подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) | |
| | | |
| "__" __________ 20__ г. | | |