Приложение N 4
к Административному регламенту
(пункт 26), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма
В Службу инженерно-технического
обеспечения Федеральной службы
охраны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________
паспортные данные, контактный телефон,
_________________________________________
сведения о месте жительства заявителя -
физического
_________________________________________
лица либо наименование, сведения о
месте нахождения
_________________________________________
заявителя - юридического лица
и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с продлением срока
действия разрешения
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от
"__" __________ 20__ г. N ____, выданное _________________________
(наименование органа,
выдавшего разрешение
__________________ по объекту____________________________________,
на строительство) (наименование объекта
капитального строительства)
в связи с необходимостью продления его срока действия сроком на ___________ месяца(ев).
Местонахождение объекта капитального строительства: __________
(указывается
__________________________________________________________________
адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес
объекта капитального строительства в соответствии
_________________________________________________________________.
с государственным адресным реестром с указанием реквизитов
документов о присвоении, об изменении адреса)
Срок, в течение которого планировалось осуществить строительство/реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на строительство): ______________________________________________. (количество месяцев и календарная дата)
В соответствии с разрешением на строительство от "__" _______ 20__ г. N ____ работы начаты "__" _______ 20__ г. и выполняются _________________________________________________________________. (полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство: __________________________________________________.
Результат предоставления государственной услуги прошу ________ (выдать лично, _________________________________________________________________. направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение: _________________________________________________.
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
__________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица
(печать, наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) "__" __________ 20__ г.