Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства в связи с продлением срока действия разрешения

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСО РФ от 21.08.2020 N 160)
Редакция от 21.08.2020 — Действует с 22.09.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСО РФ от 21.08.2020 N 160

Приложение N 4
к Административному регламенту
(пункт 26), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160

                                                             Форма
 
                              В Службу инженерно-технического
                               обеспечения Федеральной службы
                                охраны Российской Федерации
                         от ______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                         _________________________________________
                           паспортные данные, контактный телефон,
                         _________________________________________
                          сведения о месте жительства заявителя -
                                        физического
                         _________________________________________
                            лица либо наименование, сведения о
                                     месте нахождения
                         _________________________________________
                               заявителя - юридического лица
                                     и почтовый адрес)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
     о внесении изменений в разрешение на строительство объекта
       капитального строительства в связи с продлением срока
                       действия разрешения
 
    Прошу  внести  изменения  в  разрешение   на  строительство от
"__" __________ 20__ г. N ____, выданное _________________________
                                           (наименование органа,
                                            выдавшего разрешение
__________________ по объекту____________________________________,
на строительство)                   (наименование объекта
                                  капитального строительства)
   в связи с необходимостью продления его срока действия сроком на
___________ месяца(ев).
 
    Местонахождение объекта капитального строительства: __________
                                                      (указывается
__________________________________________________________________
адрес  объекта  капитального  строительства, а при наличии - адрес
объекта капитального строительства в соответствии
_________________________________________________________________.
с   государственным   адресным   реестром   с указанием реквизитов
документов о присвоении, об изменении адреса)
 
    Срок,    в    течение    которого    планировалось осуществить
строительство/реконструкцию  (согласно  ранее выданному разрешению
на строительство): ______________________________________________.
                        (количество месяцев и календарная дата)
    В  соответствии с разрешением на строительство от "__" _______
20__ г. N ____ работы начаты "__" _______ 20__ г. и выполняются
_________________________________________________________________.
(полное  наименование  подрядной  организации,  реквизиты договора
                              подряда)
    Обоснование  причин  продления  срока  действия  разрешения на
строительство: __________________________________________________.
 
    Результат предоставления государственной услуги прошу ________
                                                    (выдать лично,
_________________________________________________________________.
      направить почтовым отправлением или в электронном виде)
 
    Приложение: _________________________________________________.
                 (перечень документов, прилагаемых к заявлению)
 
__________________________________________________________________
     (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица
            (печать, наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
   подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы
                      юридического лица)
 
"__" __________ 20__ г.