Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального строительства или разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСО РФ от 21.08.2020 N 160)
Редакция от 21.08.2020 — Действует с 22.09.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСО РФ от 21.08.2020 N 160

Приложение N 5
к Административному регламенту
(пункт 27), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160

                                                             Форма
 
                              В Службу инженерно-технического
                               обеспечения Федеральной службы
                                охраны Российской Федерации
                         от ______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                         _________________________________________
                          паспортные данные, контактный телефон,
                         _________________________________________
                          сведения о месте жительства заявителя -
                                        физического
                         _________________________________________
                            лица либо наименование, сведения о
                                     месте нахождения
                         _________________________________________
                               заявителя - юридического лица
                                     и почтовый адрес)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта
        капитального строительства или разрешения на ввод
        в эксплуатацию объекта капитального строительства
 
    Прошу   выдать   дубликат   разрешения  на  строительство   от
 "__" __________ 20__ г. N ____, выданного _______________________
                                            (наименование органа,
                                             выдавшего разрешение
_________________ по объекту ____________________________________,
на строительство)             (наименование объекта капитального
                                        строительства)
в связи с _______________________________________________________.
                   (указываются причины выдачи дубликата)
 
    Результат предоставления государственной услуги прошу ________
_________________________________________________________________.
(выдать  лично,  направить почтовым отправлением или в электронном
                               виде)
 
    Приложение: _________________________________________________.
                  (перечень документов, прилагаемых к заявлению)
 
__________________________________________________________________
     (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица
             (печать, наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
    подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы
                      юридического лица)
 
"__" __________ 20__ г.