Приложение N 5
к Административному регламенту
(пункт 27), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма
В Службу инженерно-технического
обеспечения Федеральной службы
охраны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________
паспортные данные, контактный телефон,
_________________________________________
сведения о месте жительства заявителя -
физического
_________________________________________
лица либо наименование, сведения о
месте нахождения
_________________________________________
заявителя - юридического лица
и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта
капитального строительства или разрешения на ввод
в эксплуатацию объекта капитального строительства
Прошу выдать дубликат разрешения на строительство от "__" __________ 20__ г. N ____, выданного _______________________ (наименование органа, выдавшего разрешение _________________ по объекту ____________________________________, на строительство) (наименование объекта капитального строительства) в связи с _______________________________________________________. (указываются причины выдачи дубликата)
Результат предоставления государственной услуги прошу ________ _________________________________________________________________. (выдать лично, направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение: _________________________________________________.
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
__________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица
(печать, наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) "__" __________ 20__ г.