Заявление о выплате пособия по беременности и родам

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 08.04.2019 N 158)
Редакция от 08.04.2019 — Действует с 02.09.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 08.04.2019 N 158

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по назначению
и выплате застрахованным лицам
пособия по беременности и родам
в случае невозможности его выплаты
страхователем, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 08.04.2019 N 158

Форма

Записи выполняются на русском

языке печатными буквами.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

        В                                                                    
                                                                                 
                                                                                 
              (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)                  
                                                                                     
          От                                                                    
                                                                                 
                                                                                 
              (Ф.И.О. <1> заявителя/представителя)                  
                                                                                     
              СНИЛС заявителя       -       -                                            
                                                                                     
              ИНН заявителя                                                            
                                                                                     
Заявление о выплате пособия по беременности и родам
                                                                                     
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне пособие по беременности и родам путем перечисления (нужное отметить):
                                                                                     
в кредитную организацию,     почтовым переводом,                                                  
                                                                                     
в иную организацию                                                                        
                                                                                     
Наименование банка                                                                  
                                                                                     
                                                                                 
                                                                                     
Счет N                                                                                
                                                                                     
БИК                                                                                
                                                                                     
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)                          
                                                                                     
                                                                                   
Сведения о получателе пособия:                                                            
                                                                                     
                                                                                   
(Ф.И.О <1>.)
                                                                                     
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                                                  
                                                                                     
паспорт   серия         N                                                          
                                                                                     
дата выдачи                                                                            
                                                                                     
кем выдан                                                                              
                                                                                     
                                                                                   
                                                                                     
временное удостоверение личности     N                                                      
                                                                                     
действует до                                                                      
                                                                                     
иной документ   серия         N                                                      
                                                                                     
действует до                                                                        
                                                                                     
Сведения о месте жительства (пребывания):                                                      
                                                                                     
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)                            
                                                                                     
Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя                                  
                                                                                     
                                                                                   
(Ф.И.О <1>.)                                
                                                                                     
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:                                
                                                                                     
доверенность N                                                                        
                                                                                     
дата выдачи                                                                          
                                                                                     
действует до                                                                          
                                                                                     
Сведения о документе, удостоверяющем личность:                                                  
                                                                                     
паспорт   серия         N                                                          
                                                                                     
дата выдачи                                                                          
                                                                                     
кем выдан                                                                          
                                                                                     
                                                                                   
                                                                                     
временное удостоверение личности   N                                                        
                                                                                     
действует до                                                                          
                                                                                     
иной документ   серия         N                                                      
                                                                                     
действует до                                                                          
                                                                                     
Сведения о месте жительства (пребывания):                                              
                                                                                     
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)                            
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беременности и родам:                                        
                                                                                     
Форма листка нетрудоспособности:                                                                  
                                                                                     
    на бумажном носителе - листок нетрудоспособности                                                    
    в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности                                            
                                                                                     
Листок нетрудоспособности N
(электронный листок нетрудоспособности N)
                                                       
                                                         
Дата выдачи (на бумажном носителе)                                                            
                                                                                     
Период с                     по                                                      
(на бумажном носителе)                                                                        
                                                                                     
Форма листка нетрудоспособности:                                                                  
                                                                                     
    на бумажном носителе - листок нетрудоспособности                                                    
    в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности                                            
                                                                                     
Листок нетрудоспособности N
(электронный листок нетрудоспособности N)
                                                       
                                                         
Дата выдачи (на бумажном носителе)                                                            
                                                                                     
Период с                     по                                                      
(на бумажном носителе)                                                                        
                                                                                     
Заявление застрахованного лица о замене календарных годов <2>                                            
                                                                                     
      2 0     на 2 0       2 0     на 2 0                                        
                                                                                     
Сведения о страхователе:                                                                  
                                                                                     
Наименование страхователя                                                                        
                                                                                     
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                     
ИНН <1>                                                                              
                                                                                     
КПП <1>                                                                          
                                                                                     
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица              
                                                                                     
                                                                                 
                                                                                     
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                     
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты пособия по беременности и родам      
                                                                                     
                    (подпись заявителя)                                                
                                                                                     
          (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)                                

<1> Заполняется при наличии данных

<2> Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.