Приложение N 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники
(форма)
| В | |
| | (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| От | | , |
| | (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
индекс________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения
| Прошу | |
| | (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины |
| |
| и других видов техники, марка, регистрационный знак) |
Представляю следующие документы:
| паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): |
| серия | | номер | | ; |
| полис ОСАГО серия | | номер | |
| Документы, подтверждающие право собственности на технику, | |
| |
| Иные документы | |
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ N ________; дата "__" _____ 20__ г.; сумма: ________ рублей. |
| Документ N ________; дата "__" _____ 20__ г.; сумма: ________ рублей. |
| Документ N ________; дата "__" _____ 20__ г.; сумма: ________ рублей. |
Сведения о технике
| Наименование, марка | |
| Заводской номер, идентификационный номер |
| (VIN или PIN) | | Заводской номер двигателя | |
| Номер коробки передач | | Номер основного ведущего моста | |
| Цвет | | Год производства | | Маяк проблесковый | |
Оформление доверяется провести
| Дата рождения | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | |
| Документ, удостоверяющий личность, | |
| |
| (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) |
| Телефон | | Адрес электронной почты | |
| Руководитель | | / | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. |
| "__" ____________ 20__ г. |
| С обработкой моих персональных данных согласен: |
| "_______________ 20__ г. | Подпись | | |
Отметка о принятии заявления
Дата: "__" ____________ 20__ г.
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
------------------------------ | |
| Осмотр техники прошу провести по адресу | |
| |
| Лицо, предоставляющее технику, | |
| |
| Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора |
| Осмотр техники провести по адресу | |
| |
Результат осмотра техники
| Дата проведения осмотра "__" ____________ 20__ г. | | | |
| Время проведения осмотра ________________________ | | | |
| | | | |
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
Информация о принятом решении
| ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ |
| Дата ___________ | Дата ___________ | Дата ___________ | Дата ___________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ
ДО ____________
Дата _____________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ
Дата ______________ |
Выданы следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | | N | |
| Свидетельство о регистрации техники | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | | N | |
| Свидетельство на номерной агрегат | серия | | N | |
Документы выдал
----------------------- | | | |
| | | | |
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | Подпись | |
| | | | |
Документы получил
------------------------- | | | |
| | | | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| | | | |
| Дата: "__" ____________ 20__ г. | Подпись _____________ | | |