Реестр на выпуск карт

(приложение N 5 к Правилам, утв. Приказом казначейства РФ от 15.05.2020 N 22Н)
Редакция от 15.05.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 3 Приказа Казначейства РФ от 15.05.2020 N 22н)

Приложение N 5
к Правилам обеспечения наличными
денежными средствами и денежными
средствами, предназначенными для
осуществления расчетов по операциям,
совершаемым с использованием
платежных карт, участников системы
казначейских платежей
РЕЕСТР N
 
на выпуск карт
Коды
Форма по КФД
0531248
от "
 
"
 
20
 
г. Дата
 
по Сводному реестру
 
ИНН
 
КПП
 
Наименование органа Федерального
 
по КОФК
 
казначейства
 
Счет N 40116
 
 
Наименование клиента
 
по Сводному реестру
 
ИНН
 
КПП
 
Просим выдать карты в количестве
 
(прописью)
шт.
 
персонифицировано следующим уполномоченным работникам клиента:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
N
 
 
 
 
 
 
(наименование документа)
 
 
Кем и когда выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
N
 
 
 
 
 
 
(наименование документа)
 
 
Кем и когда выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
N
 
 
 
 
 
 
(наименование документа)
 
 
Кем и когда выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, имя, отчество
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
N
 
 
 
 
 
 
(наименование документа)
 
 
Кем и когда выдан:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Уполномоченные работники клиента обязуются хранить карты под ключом, в безопасном от огня и хищения помещении.
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
"
 
"
 
20
 
г.