Форма заявления для получения иностранных и многосторонних разрешений

(приложение N 1.1 к приказу Минтранса РФ от 28.07.2020 N 261)
Редакция от 28.07.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.01.2027 (пункт 2 Приказа Минтранса РФ от 28.07.2020 N 261)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1.1
к приказу Минтранса России
от 28 июля 2020 г. N 261
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫХ И МНОГОСТОРОННИХ РАЗРЕШЕНИЙ
Форма
 
 В
 
(наименование, реквизиты, адрес, телефон (наименование пункта выдачи
 
 
ИНН перевозчика) разрешений)
ЗАЯВЛЕНИЕ N
 
 
 просит выдать представителю
 
, паспорт серия
 
 N
 
 , выдан
(Ф.И.О.)
 
 "
 
 "
 
 
 г. следующие разрешения:
N п/п
Заполняется перевозчиком
Заполняется сотрудником пункта выдачи
вид разрешений
Наименование государства для иностранных разрешений или сведения об ограничениях для многосторонних разрешений
Категория соответствия транспортных средств экологическим нормам безопасности
Количество разрешений (шт.)
Выдано разрешений (шт.)
Код причины отказа
 
 
 
 
 
 
 
Дополнительная информация:
- ДА
 
1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные или многосторонние разрешения
- НЕТ
 
2. Произошли ли изменения количества и (или) технических характеристик транспортных средств по сравнению с данными, указанными в заявке - ДА
 
- НЕТ
 
Заявление действительно до "
 
 "
 
 20
 
 г.
Руководитель Сотрудник пункта выдачи разрешений
 
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О) (подпись) (Ф.И.О)
"
 
 "
 
 20
 
 г. "
 
 "
 
 20
 
 г.