Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов допустимых выбросов, временно
разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных), утвержденному приказом
Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ НОРМАТИВОВ ДОПУСТИМЫХ ВЫБРОСОВ И ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ
| Заявитель: | |
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | | ИНН: | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа |
| Адрес: | |
| |
| для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| |
| номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | |
| фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя |
| действующего на основании | |
| наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя |
| заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах: |
| N п/п | Наименование объекта | Код объекта и адрес объекта | Количество загрязняющих веществ | Количество стационарных источников выбросов |
| 1. | | | | |
| 2. | | | | |
| Соответствие предлагаемых к установлению нормативов допустимых выбросов санитарным правилам подтверждается санитарно-эпидемиологическим заключением: |
| |
| указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения |
| |
| (дата, номер, наименование выдавшего органа) |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: |
| отметить нужное: |
| | выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора |
| | Направить: |
| | на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении |
| | в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении |
| | в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | | | |
| наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | | подпись, печать (при наличии) | | расшифровка подписи |