Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов допустимых выбросов, временно
разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных), утвержденному приказом
Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ ПРИ НАЛИЧИИ УСТАНОВЛЕННЫХ ВРЕМЕННО РАЗРЕШЕННЫХ ВЫБРОСОВ
| Заявитель: | |
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | | ИНН: | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа |
| Адрес: | |
| для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| |
| Прочая контактная информация: | |
| номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| |
| фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя |
| в лице | |
| действующего на основании | |
| наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя |
| Заявляет о необходимости продления срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух. |
| |
| Сведения о разрешении, продления срока действия которого требуется: |
| |
указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа) |
| |
| Разрешение, продление срока действия которого требуется, было выдано: |
| отметить нужное: |
| | в форме документа на бумажном носителе | | в форме электронного документа |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: |
| отметить нужное: |
| | Направить: |
| | на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении |
| | в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении |
| | в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг |
Фактические значения с информацией о выполнении завершенных этапов
| N пп | Наименование мероприятия | Номер источника/цех, участок | Срок выполнения План/факт | Данные о выбросах загрязняющих веществ
План/факт | Исполнитель
(организация и ответственное лицо) | Сумма выделяемых/освоенных средств, тыс. руб. | Информация о проделанной работе | Экологический эффект
(снижение г/с/т/г) План/факт |
| выброс до мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г) | выброс после мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г) |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Итого снижение |
Выполнение требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух подтверждаю.
| | | | |
| наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | | подпись, печать (при наличии) | | расшифровка подписи |