Приложение N 2
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ____ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
| Организация: | |
| Подразделение: | |
| | Выдан "__" ________ 20__ года |
| | Действителен до "__" _________ 20__ года |
| Ответственному руководителю работ: | |
| | (фамилия, инициалы) |
| Ответственному исполнителю (производителю) работ: | |
| | (фамилия, инициалы) |
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
| | | |
| | | |
| | | |
| Место выполнения работ: | |
| Содержание работ: | |
| Условия проведения работ: | |
| Опасные и вредные производственные | |
| факторы, которые действуют или могут | |
| возникнуть в местах выполнения работ: | |
Начало работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.
Окончание работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
| Удерживающие системы | |
| Системы позиционирования | |
| Страховочные системы | |
| Эвакуационные и спасательные системы | |
1. Необходимые для производства работ:
| материалы: | |
| инструменты: | |
| приспособления | |
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт ПНР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
| | | |
| | | |
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
| Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
| | | |
| | | |
4. Особые условия проведения работ:
| Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
| | | |
| | | |
| Наряд выдал: | | | |
| | (дата) | | (время) |
| Подпись: | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| Наряд продлил: | | | |
| | (дата) | | (время) |
| Подпись: | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ (исполнитель (производитель) работ) | |
| | (подпись, фамилия, инициалы) |
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена |
| наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы) |
| Ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель (производитель) работ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
7. Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил
(подпись, фамилия, инициалы) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
| Инструктаж провел: | | | Инструктаж прошел: | |
| Лицо, выдавшее наряд: | | | Ответственный руководитель работ: | |
| | (фамилия, инициалы) | | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | |
| | (подпись) | | | (подпись) |
| Ответственный руководитель (производитель) работ: | | | Ответственный исполнитель: | |
| | (фамилия, инициалы) | | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | |
| | (подпись) | | | (подпись) |
| Члены бригады: | |
| | (фамилия, инициалы, подпись) |
| Наряд-допуск выдал: | |
| | (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации) |
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись уполномоченного лица) |
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.
| Разрешаю приступить к выполнению работ: | | | |
| | (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| Наряд допуск продлен до: | | | |
| | (дата, подпись) | | (фамилия, инициалы) |
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены
| Ответственный исполнитель (производитель) работ: | |
| | (дата, подпись) |
Наряд-допуск закрыт.
| Ответственный руководитель работ: | | Лицо, выдавшее наряд-допуск: |
| | | |
| (дата, подпись) | | (дата, подпись) |