Продолжение приложения N 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Перевозчик |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес места нахождения, ИНН, номер телефона - для юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя,
отчество (при наличии), ИНН, данные о средствах связи (при их наличии)
водителя (водителей) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Транспортное средство |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(тип, марка, грузоподъемность (в тоннах), вместимость (в кубических метрах) | (регистрационный номер транспортного средства/прицепа/полуприцепа), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип владения: 1 - собственность; 2 - аренда; 3 - лизинг |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Оговорки и замечания перевозчика |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза) | (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(изменение
условий перевозки при движении) |
(изменение
условий перевозки при выгрузке) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Прочие условия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(режим труда и
отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Переадресовка |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата, форма переадресовки (устно или письменно) | (адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сведения о
лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия,
имя, отчество (при наличии) и др.) |
(при изменении
получателя груза - новое наименование грузополучателя и место его нахождения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Подписи сторон |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность,
подпись, расшифровка подписи грузоотправителя (уполномоченного лица) |
(должность,
подпись, расшифровка подписи перевозчика (уполномоченного лица) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной
платы (при необходимости) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(стоимость
услуги в рублях, порядок (механизм) расчета (исчислений) платы) |
В том
числе: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1)
размер провозной платы (заполняется после окончания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перевозки) в рублях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2)
расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
платежи
за проезд по платным автомобильным дорогам в рублях |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при
наличии) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) расходы перевозчика за перевозку опасных грузов, грузов,
перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами,
уплату таможенных пошлин и сборов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рублях | (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4)
расходы на выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работ по
промывке и дезинфекции транспортных средств в рублях |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при
наличии) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) прочие расходы перевозчика в рублях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование организации плательщика (грузоотправителя), ИНН, адрес,
банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование организации (перевозчика), ИНН, адрес) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, подпись, расшифровка подписи лица, ответственного за оформление факта хозяйственной жизни со стороны грузоотправителя (уполномоченное лицо) | (должность,
подпись, расшифровка подписи лица, ответственного за оформление факта
хозяйственной жизни со стороны перевозчика (уполномоченное лицо) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей,
перевозчиков |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Краткое
описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки |
Расчет и размер
штрафа |
Подпись, дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||