Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции по переработке средних дистиллятов

(Форма по КНД 1111063) (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 03.11.2020 N ЕД-7-15/790@)
Редакция от 03.11.2020 — Действует с 01.02.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 03.11.2020 N ЕД-7-15/790@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 03.11.2020 N ЕД-7-15/790@)

КНД 1111063 Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной налоговой
службой государственной услуги по выдаче
свидетельства о регистрации лица,
совершающего операции по переработке
средних дистиллятов, утвержденному
приказом ФНС России
от 03.11.2020 N ЕД-7-15/790@
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ ПО ПЕРЕРАБОТКЕ СРЕДНИХ ДИСТИЛЛЯТОВ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 3 статьи 179.6 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции по переработке средних дистиллятов.
Место нахождения организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности2:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Деятельность организации по переработке средних дистиллятов осуществляется (отметить "V"):
 
 при наличии на праве собственности (на праве владения (пользования) на других законных основаниях) производственных мощностей, необходимых для осуществления технологических процессов по переработке средних дистиллятов, и средств измерений для определения количества средних дистиллятов, направленных на переработку;
 
при наличии договора об оказании такой организации услуг по переработке средних дистиллятов.
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов3 или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель3 организации
 
 Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.4)
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрировано
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(дата)
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (личная подпись) (Ф.И.О.4)
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Указывается адрес организации (обособленного подразделения организации), по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.
3 К заявлению прилагаются копия документа, подтверждающего полномочия представителя, опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.
4 Отчество указывается при наличии.