Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством природных
ресурсов и экологии Российской Федерации
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
федерального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов,
утвержденному приказом Минприроды России
от 29.10.2020 N 864
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
| Заявитель: | |
| | полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| | для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес местонахождения: | |
| | |
| | для юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| | |
| | |
| | номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | |
| | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | |
| | наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица/физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
заявляет о необходимости внесения изменений в разрешение на строительство:
| наименование документа, требующего внесения изменений. |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| | выдать на бумажном носителе в Минприроды России |
| | направить по адресу: | |
| наименование заявителя | | |
| | подпись,
печать (при наличии) | расшифровка подписи |