Форма 131/О

"Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (приложение N 3 к Приказу Минздрава РФ от 10.11.2020 N 1207Н)
Редакция от 10.11.2020 — Действует с 01.02.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.02.2021 и действует до 01.02.2027 (пункт 3 Приказа Минздрава РФ от 10.11.2020 N 1207н)

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
"СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ"
 
 за
 
 месяц 20
 
 года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
ФОРМА N 131/о
Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья
5 числа месяца, следующего за отчетным периодом
 Утверждена приказом Минздрава России
от ______ N ____
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья - Министерству здравоохранения Российской Федерации
10 числа месяца, следующего за отчетным периодом
нарастающим итогом ежемесячная, годовая
Наименование медицинской организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
од медицинской организации по ОКПО
Код вида деятельности по ОКВЭД
Код отрасли по ОКОНХ
Код территории по ОКАТО
Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по ОКОГУ
1
2
3
4
5
Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра (ПМО)
и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Возраст
N строки
Все взрослое население
в том числе:
Мужчины
Женщины
Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года
Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)
Из них прошли:
Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года
Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)
Из них прошли:
Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года
Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)
Из них прошли:
ПМО (чел.)
ДОГВН (чел.)
ПМО (чел.)
ДОГВН (чел.)
ПМО (чел.)
ДОГВН (чел.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
18 - 34
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 - 39
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 - 54
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
55 - 59
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 - 64
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
65 - 74
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
75 и старше
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения всего 1
 
 , в том числе:
женщин 2
 
 , мужчин 3
 
 ; профилактический медицинский осмотр всего 4
 
 , в том числе: женщин 5
 
 ,
мужчин 6
 
 .
Сведения о приемах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Прием (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации
N строки
Проведено медицинских мероприятий
Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)
Число отказов
Выявлены патологические состояния
1
2
3
4
5
6
Опрос (анкетирование)
01
 
X
 
 
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела
02
 
 
 
 
Измерение артериального давления на периферических артериях
03
 
 
 
 
Определение уровня общего холестерина в крови
04
 
 
 
 
Определение уровня глюкозы в крови натощак
05
 
 
 
 
Определение относительного сердечно-сосудистого риска
06
 
 
 
 
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска
07
 
 
 
 
Флюорография легких или рентгенография легких
08
 
 
 
 
Электрокардиография в покое
09
 
 
 
 
Измерение внутриглазного давления
10
 
 
 
 
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом
11
 
 
 
 
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки
12
 
 
 
 
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях
13
 
 
 
 
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом
14
 
 
 
 
Определение простат-специфического антигена в крови
15
 
 
 
 
Эзофагогастродуоденоскопия
16
 
 
 
 
Общий анализ крови
17
 
 
 
 
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование
18
 
 
 
 
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год
19
 
X
 
 
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации
а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года
19.1
 
X
 
 
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год
19.2
 
X
 
 
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов
20
 
X
 
 
(2001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап
 
 .
Сведения о приемах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских вмешательствах второго этапа диспансеризации
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации
N строки
Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации
Число выполненных медицинских мероприятий
Число отказов
Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
в рамках диспансеризации
проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
1
2
3
4
5
6
7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом
01
 
 
 
 
 
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
02
 
 
 
 
 
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом
03
 
 
 
 
 
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии
04
 
 
 
 
 
Колоноскопия
05
 
 
 
 
 
Эзофагогастродуоденоскопия
06
 
 
 
 
 
Рентгенография легких
07
 
 
 
 
 
Компьютерная томография легких
08
 
 
 
 
 
Спирометрия
09
 
 
 
 
 
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом
10
 
 
 
 
 
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом
11
 
 
 
 
 
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом
12
 
 
 
 
 
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:
13
 
 
 
 
X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением
13.1
 
 
 
 
X
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
13.2
 
 
 
 
X
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении
13.3
 
 
 
 
X
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ
13.4
 
 
 
 
X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации
14
 
 
 
 
 
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания
15
 
 
 
 
 
(3001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого
этапа
 
 .
(3002) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по
результатам первого этапа
 
 .
(3003) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого
этапа
 
 .
Сведения о выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторах риска и других патологических состояниях и заболеваниях, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - факторы риска)
(4000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний
Код МКБ-101
N строки
Все взрослое население
в том числе:
Всего
в том числе:
Мужчины
Женщины
Всего
в том числе:
Всего
в том числе:
в трудоспособном возрасте
в возрасте старше трудоспособного
в трудоспособном возрасте
в возрасте старше трудоспособного
в трудоспособном возрасте
в возрасте старше трудоспособного
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Гиперхолестеринемия
E78
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гипергликемия
R73.9
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Курение табака
Z72.0
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Нерациональное питание
Z72.4
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Избыточная масса тела
R63.5
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ожирение
E66
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Низкая физическая активность
Z72.3
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Риск пагубного потребления алкоголя
Z72.1
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Z72.2
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям
инфаркт миокарда
Z82.4
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
мозговой инсульт
Z82.3
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям
колоректальной области
Z80.0
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
других локализаций
Z80.9
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей
Z82.5
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отягощенная наследственность по сахарному диабету
Z83.3
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск
-
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск
-
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Старческая астения
R54
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).
(4001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, у которых по строкам 03, 04, 07, 08, 09 отсутствуют факторы риска
 
 .
Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения
(5000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование классов и отдельных заболеваний
N строки
Код МКБ-10
Выявлено заболеваний
из них: с впервые в жизни установленным диагнозом
всего
в том числе:
всего
в трудоспособном возрасте
в возрасте старше трудоспособного
всего
из них: установлено диспансерное наблюдение
В трудоспособном возрасте
В возрасте старше трудоспособного
всего
из них: установлено диспансерное наблюдение
всего
из них: установлено диспансерное наблюдение
всего
из них: установлено диспансерное наблюдение
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Туберкулез органов дыхания
01
A15 - A16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Злокачественные новообразования
02
C00 - C97
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Из них губы, полости рта и глотки
2.1
C00 - C14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пищевода
2.3
C15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
желудка
2.5
C16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
тонкого кишечника
2.7
C17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ободочной кишки
2.9
C18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
2.11
C19 - C21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
трахеи, бронхов, легкого
2.13
C33, C34
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кожи
2.15
C43 - C44
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
молочной железы
2.17
C50
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 0 - 1 стадии
2.18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 стадии
2.19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шейки матки
2.20
C53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 0 - 1 стадии
2.21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 стадии
2.22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
предстательной железы
2.23
C61
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них в 1 - 2 стадии
2.24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сахарный диабет
03
E10 - E14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет
3.1
E11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
04
G45
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Старческая катаракта и другие катаракты
05
H25, H26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Глаукома
06
H40
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Слепота и пониженное зрение
07
H54
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха
08
H90
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни системы кровообращения
09
I00 - I99
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
9.1
I10 - I13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ишемические болезни сердца
9.2
I20 - I25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
цереброваскулярные болезни
9.3
I60 - I69
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
9.4
I65, I66
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов дыхания
10
J00 - J99
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
10.1
J40 - J43
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь
10.2
J44 - J47
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов пищеварения
11
K00 - K93
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
11.1
K25, K26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
гастрит и дуоденит
12
K29
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прочие
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(5001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней,
характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15 по МКБ-10)
 
 .
Общие результаты профилактического медицинского осмотра, диспансеризации
(6000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общие результаты
N строк и
Число лиц взрослого населения:
Всего
в том числе:
В трудоспособном возрасте
В возрасте старше трудоспособного
1
2
3
4
5
Определена I группа здоровья
01
 
 
 
Определена II группа здоровья
02
 
 
 
Определена IIIА группа здоровья
03
 
 
 
Определена IIIБ группа здоровья
04
 
 
 
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание
05
 
 
 
Установлено диспансерное наблюдение, всего
06
 
 
 
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья
06.1
 
 
 
врачом-терапевтом
06.2
 
 
 
врачом-специалистом
06.3
 
 
 
фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта
06.4
 
 
 
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
07
 
 
 
Направлены на санаторно-курортное лечение
08
 
 
 
(6001) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число работающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию
 
 .
(6002) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число неработающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию
 
 .
(6003) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших профилактический медицинский осмотр,
диспансеризацию
 
 .
(6004) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, прошедших
профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию
 
 .
(6005) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших
профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию
 
 .
(6006) Код по ОКЕИ: единица - 642
Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении профилактического медицинского осмотра, диспансеризации
 
 .
(6007) Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, профилактический медицинский осмотр или первый этап диспансеризация которых были проведены мобильными медицинскими
бригадами
 
 .
(6008) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра, диспансеризации
 
 .
(6009) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с отказами от прохождения профилактического медицинского осмотра в целом
 
 , от диспансеризации в целом
 
 .
(6010) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, проживающих в сельской местности, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию
 
 .
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность)
 (Ф.И.О.) (подпись)
 
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона)
(адрес электронной почты)
 (дата составления документа)