Форма Р12016

"Заявление о государственной регистрации в связи с завершением реорганизации юридического лица (юридических лиц)" (приложение N 3 к приказу ФНС РФ от 31.08.2020 N ЕД-7-14/617@)
Редакция от 06.11.2020 — Действует с 11.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 25.11.2020 (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 31.08.2020 N ЕД-7-14/617@)

    Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 31.08.2020 N ЕД-7-14/617@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 06.11.2020 N ЕД-7-14/794@)
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1111522 Форма N Р12016
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ В СВЯЗИ С ЗАВЕРШЕНИЕМ РЕОРГАНИЗАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ)
1. Форма реорганизации
 
1 - преобразование
2 - слияние
3 - разделение
4 - выделение
5 - присоединение
6 - одновременное сочетание различных форм реорганизации
2. Количество создаваемых в результате реорганизации юридических лиц, кроме юридических лиц, которые прекратятся одновременно с созданием при реорганизации с сочетанием различных ее форм
 
 
указать количество
3. Количество реорганизуемых юридических лиц, к которым присоединяются другие юридические лица
 
 
указать количество
Для служебных отметок регистрирующего органа
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
страница 1
Сведения о создаваемом в результате реорганизации юридическом лице, которое будет осуществлять деятельность после создания (не прекратится одновременно с созданием при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм)1
1. Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо, при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм
 
2 - слияние
3 - разделение
4 - выделение
2. Наименование юридического лица на русском языке
Полное
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сокращенное (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения о наличии у юридического лица наименования на языках народов Российской Федерации и (или) на иностранных языках2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 В отношении каждого создаваемого в результате реорганизации юридического лица, которое будет осуществлять деятельность после создания (не прекратится одновременно с созданием при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм), заполняется раздел 1 настоящего заявления. Количество частей раздела 1 должно соответствовать количеству юридических лиц, указанному в пункте 2 настоящего заявления. Нумерация частей раздела 1 начинается с 01.
2 Указываются коды языков народов Российской Федерации и (или) иностранных языков по Общероссийскому классификатору информации о населении (ОКИН ОК 018 - 2014 фасет 04). При указании кода 016 заполняется показатель "Наименование юридического лица на английском языке".
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
страница 2
Наименование юридического лица на английском языке1
Полное (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сокращенное (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Место нахождения юридического лица2
Субъект Российской Федерации
код
 
 
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Городское поселение -1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее)
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается в случае проставления в пункте 3 раздела 1 настоящего заявления кода 016.
2 Элементы места нахождения указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
страница 3
5. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица1
Субъект Российской Федерации
код
 
 
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Городское поселение -1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее)
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Элемент планировоч-
ной структуры
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Элемент улично-дорожной сети
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Здание / сооружение
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Помещение в пределах здания, сооружения
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(квартира, офис и прочее)
Помещение в пределах квартиры
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
страница 4
6. Адрес электронной почты юридического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Размер уставного капитала - 1 / складочного капитала - 2 / уставного фонда - 3 / паевого фонда - 4 коммерческой организации
вид
 
размер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
8. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям1
 
при необходимости проставить значение 1
9. Если общество с ограниченной ответственностью будет действовать на основании типового устава, указать
 
 
номер типового устава
10. Если учредительным документом юридического лица предусмотрено, что полномочия выступать от имени юридического лица предоставлены нескольким лицам, действующим совместно или независимо друг от друга, указать нужное2
 
1 - лица действуют совместно
2 - лица действуют независимо друг от друга
11. Сведения о наличии корпоративного договора
(нужное отметить значением 1)
 
определяющего объем правомочий участников хозяйственного общества непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале хозяйственного общества3
 
предусматривающего ограничения и условия отчуждения долей (акций)
1 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
2 Не указывается в случае заполнения пункта 9 настоящего заявления.
3 Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участников общества с ограниченной ответственностью (количество голосов, приходящихся на доли участников общества непропорционально размеру этих долей) указываются в соответствующих листах настоящего заявления, в которых указываются сведения об участниках.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист А раздела 1 заявления
Сведения о реорганизуемом юридическом лице
1. Сведения о реорганизуемом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Форма реорганизации для реорганизуемого юридического лица, участвующего в реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм
 
2 - слияние
3 - разделение
4 - выделение
3. Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится в процессе реорганизации
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица1
 
при необходимости проставить значение 1
5. Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава реорганизуемого юридического лица и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме слияния2
Полное наименование на русском языке
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
2 Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава реорганизуемого юридического лица и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме присоединения, указываются в разделе 2 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Б раздела 1 заявления
страница 1
Сведения об участнике/учредителе - юридическом лице
1. Участником/учредителем является российское юридическое лицо
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Участником/учредителем является иностранное юридическое лицо
ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полное наименование
в русской транскрипции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в латинской транскрипции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о регистрации в стране происхождения
Код страны происхождения1
 
 
 
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код налогоплательщика в стране происхождения или аналог (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Б раздела 1 заявления
страница 2
3. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде
Номинальная стоимость доли
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
Проценты
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
либо
Простая дробь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой доли)1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист В раздела 1 заявления
страница 1
Сведения об участнике/учредителе - физическом лице
1. Фамилия, имя, отчество на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
2. ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Пол
 
1 - мужской
2 - женский
4. Сведения о рождении
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Гражданство
 
1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина2
 
 
 
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
 
 
(код)
Серия и номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
­
 
 
 
1 Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
2 Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК(ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист В раздела 1 заявления
страница 2
7. ОГРНИП
(для учредителя полного товарищества или товарищества на вере)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде
Номинальная стоимость доли
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
Размер доли
(для учредителя общества с ограниченной ответственностью)
Проценты
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
либо
Простая дробь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой доли)1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Г раздела 1 заявления
страница 1
Сведения об участнике/учредителе - Российской Федерации, субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании
1. Участником/учредителем является
 
1 - Российская Федерация
2 - субъект Российской Федерации
3 - муниципальное образование
Для значений 2 и 3 указать код субъекта Российской Федерации
 
 
 
Для значения 3 указать наименование муниципального образования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном фонде
Номинальная стоимость доли
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
Проценты
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
либо
Простая дробь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой доли)1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Г раздела 1 заявления
страница 2
5. От имени участника/учредителя выступает
5.1. Орган государственной власти, орган местного самоуправления, юридическое лицо
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Для органа государственной власти, органа местного самоуправления, не являющихся юридическими лицами, указать полное наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.2. Физическое лицо
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о рождении
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
 
 
(код)
Серия и номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
­
 
 
 
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Д раздела 1 заявления
Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества которого включается доля в уставном капитале создаваемого юридического лица
1. Полное название паевого инвестиционного фонда
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения об управляющей компании, осуществляющей управление паевым инвестиционным фондом
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Доля участника в уставном капитале
Номинальная стоимость доли
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
Размер доли
(для участника общества с ограниченной ответственностью)
Проценты
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
либо
Простая дробь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой доли)1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Е раздела 1 заявления
страница 1
Сведения о включении доли в уставном/складочном капитале создаваемого юридического лица в состав общего имущества участников договора инвестиционного товарищества
1. Индивидуальные признаки договора инвестиционного товарищества
Наименование договора
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Регистрационный номер договора в реестре нотариальных действий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата нотариального удостоверения договора
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Сведения о нотариусе, удостоверившем договор
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
2. Сведения об уполномоченном управляющем товарище - российском юридическом лице
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения об уполномоченном управляющем товарище - иностранном юридическом лице
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения об аккредитованном представительстве, через которое иностранное юридическое лицо осуществляет деятельность в Российской Федерации
Номер записи об аккредитации (НЗА) в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Е раздела 1 заявления
страница 2
4. Доля участника в уставном/складочном капитале
Номинальная стоимость доли
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
 
 
рублей
Размер доли
(для учредителя общества с ограниченной ответственностью)
Проценты
 
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
либо
Простая дробь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества непропорционально размеру этой доли)1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Ж раздела 1 заявления
страница 1
Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица
1. Сведения о российском юридическом лице
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям1
 
при необходимости проставить значение 1
2. Сведения об иностранном юридическом лице
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения об аккредитованном филиале или представительстве, через которое будут осуществляться полномочия лица, имеющего право без доверенности действовать от имени российского юридического лица
Номер записи об аккредитации (НЗА) в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям1
 
при необходимости проставить значение 1
3. Сведения о физическом лице
Фамилия, имя, отчество на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пол
 
1 - мужской
2 - женский
Сведения о рождении
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в листе З настоящего заявления.
2 Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист Ж раздела 1 заявления
страница 2
Гражданство
 
1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина1
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
 
 
(код)
Серия и номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
­
 
 
 
Должность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРНИП (для управляющего)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям2
 
при необходимости проставить значение 1
1 Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в листе З настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист З раздела 1 заявления
Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
1. Код основного вида деятельности1
 
 
.
 
 
.
 
 
2. Коды дополнительных видов деятельности1
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
1 Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист И раздела 1 заявления
страница 1
Сведения о филиале/представительстве
1.
 
1 - филиал
2 - представительство
Доступ к сведениям
 
1 - ограничить1
2 - возобновить
2. Наименование (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации2
Субъект Российской Федерации
код
 
 
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Городское поселение -1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
вид
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее)
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Элемент планировоч-
ной структуры
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
2 Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 1
часть
 
 
Лист И раздела 1 заявления
страница 2
Элемент улично-дорожной сети
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Здание / сооружение
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Помещение в пределах здания, сооружения
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(квартира, офис и прочее)
Помещение в пределах квартиры
тип
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Код страны места нахождения за пределами территории Российской Федерации1
 
 
 
1 Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 2
часть
 
 
страница 1
Сведения о реорганизации в форме присоединения1
1. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к нему другого юридического лица, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится в процессе реорганизации
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица2
 
при необходимости проставить значение 1
2. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к другому юридическому лицу, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится в процессе реорганизации
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица2
 
при необходимости проставить значение 1
3. Сведения о юридическом лице, создаваемом путем реорганизации в форме разделения или выделении и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме присоединения (при реорганизации с сочетанием различных ее форм)
Полное наименование на русском языке
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 В отношении каждого юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему другого юридического лица, заполняется раздел 2 настоящего заявления. При необходимости в отношении одного юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему другого юридического лица, заполняется несколько разделов 2 настоящего заявления. Количество частей раздела 2 должно соответствовать количеству юридических лиц, указанному в пункте 3 настоящего заявления. Нумерация частей раздела 2 начинается с 01.
2 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 2
часть
 
 
страница 2
Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо
 
3 - разделение
4 - выделение
Сведения о реорганизуемом в форме разделения или выделения юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое лицо находится в процессе реорганизации
Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица1
 
при необходимости проставить значение 1
1 Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в разделе 3 настоящего заявления.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 3
Ограничение доступа к сведениям о юридическом лице1
Указываются обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям о юридическом лице
1 Раздел 3 настоящего заявления заполняется в случае указания в пункте 8 раздела 1, пункте 4 листа А, пункте 5 листа Б, пункте 10 листа В, пункте 4 листа Г, пункте 5 листа Д, пункте 6 листа Е, пунктах 1, 2, 3 листа Ж, пункта 1 листа И раздела 1, пунктах 1, 2, 3 раздела 2 настоящего заявления на необходимость ограничения доступа к сведениям.
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р12016
Раздел 4
страница 1
Сведения о заявителе
1. Заявителем является:
 
1 - лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
2 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления
Сведения о реорганизуемом юридическом лице, от имени которого уполномочен выступать заявитель
ОГРН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при наличии)
ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о рождении
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа
 
 
(код)
Серия и номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан