Справка о доходах и суммах налога физического лица

(Форма по КНД 1175018) (приложение N 4 к приказу ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@)
Редакция от 15.10.2020 — Действует с 01.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу начиная с представления расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом, за первый квартал 2021 года, но не ранее чем через два месяца после официального опубликования Приказа ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@ (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@)

Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за
 
год от
 
.
 
.
 
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО
 
Телефон
 
ИНН
 
КПП
 
Налоговый агент
 
Форма реорганизации (ликвидация) (код)
 
ИНН/КПП реорганизованной организации
 
/
 
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
ИНН в Российской Федерации
 
Фамилия
 
Имя
 
Отчество*
 
Статус налогоплательщика
 
Дата рождения
 
.
 
.
 
Гражданство (код страны)
 
Код документа, удостоверяющего личность:
 
Серия и номер документа
 
3. Доходы, облагаемые по ставке
 
%
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода
 
Сумма налога удержанная
 
Налоговая база
 
Сумма налога перечисленная
 
Сумма налога исчисленная
 
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
 
Сумма фиксированных авансовых платежей
 
Сумма налога, не удержанная налоговым агентом
 
 
 
налоговый агент (Ф.И.О.) (подпись)
 
* Отчество указывается при наличии.