Акт-допуск для производства работ на территории организации

(приложение N 3 к Правилам, утв. Приказом Минтруда РФ от 17.12.2020 N 924Н)
Редакция от 17.12.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2031 (пункт 3 Приказа Минтруда РФ от 17.12.2020 N 924н)

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при эксплуатации объектов теплоснабжения
и теплопотребляющих установок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 17 декабря 2020 г. N 924н

Рекомендуемый образец

АКТ-ДОПУСК ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ

"__" __________ 20__ г.

(наименование организации)

Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации ,
(должность, фамилия и инициалы) 
представитель подрядчика ,
(должность, фамилия и инициалы) 
составили настоящий акт о нижеследующем.  
Организация предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами 
  
(наименование осей, отметок и номер чертежа) 
для производства на нем  
(наименование работ) 
под руководством представителя подрядчика на следующий срок: 
начало "__" _________________ 20__ г. окончание "__" ______________ 20__ г. 
До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ: 

Наименование мероприятияСрок выполненияИсполнитель
  
  

По завершении выполнения работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятияСрок выполненияИсполнитель
  
  

Представитель организации 
(подпись)
Представитель подрядчика 
(подпись)