Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по содержанию и использованию животных
в зоопарках, зоосадах, цирках,
зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах,
утвержденному приказом Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 23 декабря 2020 г. N 1384
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СОДЕРЖАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЖИВОТНЫХ В ЗООПАРКАХ, ЗООСАДАХ, ЦИРКАХ, ЗООТЕАТРАХ, ДЕЛЬФИНАРИЯХ И ОКЕАНАРИУМАХ
Лицензия на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах, выданная Россельхознадзором, переоформляется в связи с:
| | реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
| | |
| | реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
| | |
| | изменением наименования юридического лица |
| | |
| | изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности |
| | |
| | изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности |
| | |
| | изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность |
| | |
| | прекращением выполнения работ по одному или нескольким адресам, указанным в лицензии |
| | |
| | намерением Заявителя (лицензиата) осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии |
| |
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 4 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
| 5 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных | |
| 8 | Телефон | |
| 9 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 11 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Кем выдан
Дата выдачи | |
| Бланк: серия | N |
| 12 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 13 | Данные документа о постановке Заявителя (лицензиата) на учет в налоговом органе | Кем выдан
Дата выдачи | |
| | | Бланк: серия | N |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах (прекращение деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по одному или нескольким адресам) |
| 14 | Адреса мест, по которым прекращена деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах с указанием даты прекращения деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах | |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией (осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией) |
| 15 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах | |
| 16 | Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства от 30 декабря 2019 г. N 1937 "Об утверждении требований к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию", права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах) | |
| 16.1 | Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, - сведения о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния | |
| 16.2 | Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, - сведения о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или наличие у работника среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее 2 лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или наличие у работника стажа работы не менее 10 лет в должности артиста жанра дрессуры животных | |
| 16.3 | Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в дельфинариях, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, - сведения, о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, и наличии у них среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее 2 лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или наличия у работника стажа работы не менее 10 лет в должности артиста жанра дрессуры животных | |
В лице
| | |
| (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |
| действующего на основании | | , просит |
| переоформить лицензию на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах. |
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на ___ листах.
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные в результате переоформления лицензии, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные в результате переоформления лицензии, направить по адресу
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные в результате переоформления лицензии, получить лично
|
| (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |
| "____" _____________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
| М.П. (при наличии) |