ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выплаты негосударственным
пенсионным фондом, осуществляющим
обязательное пенсионное страхование,
правопреемникам умерших
застрахованных лиц средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионных
счетах накопительной пенсии
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2021 N 124)
(форма)
| |
| | (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О РАСПРЕДЕЛЕНИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ НА ЕГО ПЕНСИОННОМ СЧЕТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
| Имя | | Отчество (при наличии) | |
| Число, месяц, год и место рождения | |
| Адрес места жительства | |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | |
| область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) |
| | |
| |
| Телефон, адрес электронной почты | |
| Паспорт: серия, номер | | дата выдачи | |
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем пенсионном счете накопительной пенсии (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
| Информация о правопреемниках <*> | Размер доли (дробным числом или в процентах) <**> |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Число, месяц, год и место рождения | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета <***> | |
| Телефон, адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Число, месяц, год и место рождения | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета <***> | |
| Телефон, адрес электронной почты | |
| Информация о правопреемниках <*> | Размер доли (дробным числом или в процентах) <**> |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Число, месяц, год и место рождения | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)
| |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета <***> | |
| Телефон, адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Число, месяц, год и место рождения | |
| Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета <***> | |
| Телефон, адрес электронной почты | |
<*> Указывается максимально известная заявителю информация.
<**> Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма составила единицу или 100 процентов. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20 процентов, 40 процентов + 10 процентов + 30 процентов. Если в заявлении доли правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.
<***> Обязательное поле для заполнения, если правопреемник зарегистрирован в системе обязательного пенсионного страхования.
| Подпись застрахованного лица | |
| (число, месяц, год) | | |
| Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда | Заявление зарегистрировано |
"___"______________________г.
N___________ |
| |
| (должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |
------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------------
|
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной пенсии
N ____________________ от ________________________
|
| (ф.и.о. застрахованного лица) |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| (должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (ф.и.о сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | | (подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |
М.П.