Заявление о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

(приложение N 3 к приказу МВД РФ от 10.12.2020 N 856)
Редакция от 10.12.2020 — Действует с 23.02.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 10.12.2020 N 856

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА С РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

В  
    (наименование подразделения
     
  по вопросам миграции)
 
 
 
Прошу снять  
  (фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения
   
(число, месяц, год), гражданство (подданство)
с регистрации по месту жительства по адресу:  
  (адрес места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства)
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город или
 
другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Основание для снятия с регистрации по месту жительства:

(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктами "б", "г", и "д" пункта 16 Правил
осуществления миграционного учета иностранных граждан
и лиц без гражданства в Российской Федерации, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. N 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с регистрации по месту жительства:  

Оборотная сторона

Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии):  
Документ, удостоверяющий личность:  
  (наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)
Место жительства:  
  область, край, республика, автономный округ (область),
район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон (при наличии)                      
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица:  

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица:  
Адрес юридического лица:  
 
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город
 
или другой другой населенный пункт, улица, дом, корпус)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата      
  (дд/мм/гггг)   (подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица)