Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Сведения о заявителе |
1 | Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
4 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
5 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
6 | Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
7 | Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности | |
8 | Телефон | |
9 | Адрес электронной почты Заявителя (при наличии) | |
10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
11 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию | Кем выдан Дата выдачи
| |
Бланк: серия | N |
12 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) | Кем выдан Дата выдачи
| |
Бланк: серия | N |
13 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
14 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Кем выдан Дата выдачи
| |
Бланк: серия | N |
15 | Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
16 | Виды услуг и работ <1> (нужное отметить): оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения; хранение лекарственных средств для ветеринарного применения; хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения; перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения; перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения; розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения; отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения; изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения. |
В лице | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |
действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.
Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |
Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:
Получить лично
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"__" __________ 20__ г. | | |
| | (подпись) |
| М.П. (при наличии) | |
<1> В соответствии с приложением к Положению о лицензировании.