Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406)
Редакция от 28.12.2020 — Действует с 11.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Минсельхоза России о признании утратившим силу приказа Минсельхоза России от 1 марта 2016 г. N 80 (пункт 2 Приказа Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения

Форма

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Сведения о заявителе
1 Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя  
2 Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)  
3 Фирменное наименование юридического лица (при наличии)  
4 Организационно-правовая форма юридического лица  
5 Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя  
6 Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя  
7 Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности  
8 Телефон  
9 Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)  
10 Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя  
11 Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию Кем выдан
Дата выдачи
 
Бланк: серия N
12 Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) Кем выдан
Дата выдачи
 
Бланк: серия N
13 Идентификационный номер налогоплательщика  
14 Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Кем выдан
Дата выдачи
 
Бланк: серия N
15 Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним  
16 Виды услуг и работ <1> (нужное отметить):
оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.
В лице   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)  

действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.

Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу:  

Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:

Получить лично

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г.    
    (подпись)
  М.П.
(при наличии)
 

<1> В соответствии с приложением к Положению о лицензировании.