Приложение N 5
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4449)
Бланк организации Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности и N _________________ торговли Российской Федерации 125039, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, стр. 2 Заявление о прекращении действия лицензии __________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма) в лице ___________________________________________________________ (должность и Ф.И.О. руководителя) сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по _______________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") за N ___________, предоставленной ________________ "__" _______ г. (наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности) в связи с _______________________________________________________.
Местонахождение юридического лица: ___________________________ __________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): __________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города _______________________
Адрес электронной почты ______________________________________
ОГРН ____________, ___________________________________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН _____________, ___________________________________________ (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Должность руководителя юридического лица ________________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) М.П. (при наличии)