Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по хранению и уничтожению химического
оружия, утвержденному приказом
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4469
Форма
Исх. от ____________ 20__ г. | Министерство промышленности |
N _________________ | и торговли Российской Федерации |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
(полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |
в лице | |
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя) | |
просит переоформить лицензию на | |
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": |
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": | |
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании) | |
в связи с | |
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | |
Адрес в пределах места нахождения заявителя | |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): | |
Телефон (факс) с указанием кода города | |
Адрес электронной почты (при наличии) |
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет