Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по хранению и уничтожению химического
оружия, утвержденному приказом
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4469
Форма
Исх. от ____________ 20__ г. | Министерство промышленности |
N _________________ | и торговли Российской Федерации |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИИ
| |
(полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) |
в лице | |
| (должность и ФИО (отчество - при наличии) руководителя) |
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по |
| |
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности": |
| |
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании) |
в связи с | |
| |
Адрес в пределах места нахождения заявителя |
| |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): |
| |
Телефон (факс) с указанием кода города | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
ОГРН | | , | |
| | | данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию |
ИНН | | , | |
| | | данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
| | | | |
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
М.П. (при наличии)