Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4469)
Редакция от 17.12.2020 — Действует с 09.03.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4469

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по хранению и уничтожению химического
оружия, утвержденному приказом
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4469

Форма

Исх. от ____________ 20__ г. Министерство промышленности
N _________________ и торговли Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

в форме:

выписки из реестра лицензий о принятом решении;
  копии акта лицензирующего органа;

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии), ОГРН, ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
  в форме электронного документа;
  вручить представителю лицензиата.

Для взаимодействия с Министерством выделен

(Ф.И.О., контактные телефоны)
       
(должность (при необходимости))   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)