Анкета претендента - индивидуального предпринимателя или лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета) претендента - юридического лица

(приложение N 2 к Указанию ЦБ РФ от 25.12.2020 N 5679-У)
Редакция от 25.12.2020 — Действует с 16.03.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 25.12.2020 N 5679-У (пункт 10 Указания ЦБ РФ от 25.12.2020 N 5679-У)

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 25 декабря 2020 года N 5679-У
"О присоединении к экспериментальному
правовому режиму в сфере цифровых
инноваций на финансовом рынке,
а также о приостановлении или прекращении
статуса субъекта экспериментального
правового режима в сфере цифровых
инноваций на финансовом рынке"

Рекомендуемый образец

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА - ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЛИ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ФУНКЦИИ ЕДИНОЛИЧНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА, ЧЛЕНА КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА, ЧЛЕНА СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ (НАБЛЮДАТЕЛЬНОГО СОВЕТА) ПРЕТЕНДЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Номер строки Вид представляемых сведений Описание содержания представляемых сведений
1 2 3
1 Сведения о должности <1> Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности)
2 Сведения об участии в органе управления <1> Наименование органа управления, дата назначения (избрания) (в случае участия в органе управления)
3 Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
4 Дата рождения
5 Место рождения
6 Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие
7 Реквизиты документа, удостоверяющего личность Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
8 Страховой номер индивидуального лицевого счета
9 Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
10 Адрес регистрации по месту жительства
Я,   ,
  (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))  

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. С обработкой моих персональных данных в целях выполнения функций Банка России, связанных с установлением и реализацией экспериментальных правовых режимов, в том числе изменением, приостановлением, прекращением, мониторингом, оценкой их эффективности и результативности согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)
 
(инициалы, фамилия, подпись руководителя (уполномоченного лица) претендента, дата подписания)

<1> Указывается в отношении лица, не являющегося претендентом - индивидуальным предпринимателем.