Заявление о прекращении действия лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4467)
Редакция от 17.12.2020 — Действует с 11.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4467

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
промышленности и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению, ремонту
и утилизации гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле
гражданским и служебным оружием и основными
частями огнестрельного оружия в части работ
(услуг) по разработке, производству, испытанию,
ремонту, утилизации гражданского и служебного
оружия и основных частей огнестрельного оружия,
утвержденному приказом Министерства
промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4467

Форма

Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

 
(полное, и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
  (должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по
   
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за N             , предоставленной                                     "   "         г.
                          (наименование лицензирующего органа)                

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

   
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)  
в связи c   .
     
Место нахождения заявителя                                                                  
Почтовый адрес заявителя                                                                  
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):  
                                                                               
Телефон (факс) с указанием кода города                                                            
Адрес электронной почты (при наличии)                                                              
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)                                                   ,
                                                                               
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в пределах места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)  
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)                                                     ,
                                                                               
(данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)  
       
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
         
    М.П.
(при наличии)