Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Бланк организации Федеральная служба по (для юридического лица) техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
юридическому лицу
Прошу предоставить _______________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или)
услуг:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о
лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
осуществлять юридическое лицо)
Адрес юридического лица: _________________________________________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: _____________________________________________
_________________________________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс) с указанием кода города __________________________.
Адрес электронной почты: ________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________________________________________. (указываются по собственной инициативе заявителя) Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе: _________________________________________________________________. (указываются по собственной инициативе заявителя) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на ___ л. Опись прилагаемых документов на ___ л. _______________________________ ___________ ___________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)