Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Бланк организации Федеральная служба по (для юридического лица) техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу Прошу переоформить _______________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N __, предоставленную ФСТЭК России "__" ________ 20__ г., в связи с ____________________ _________________________________________________________________. (причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________ _________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) Адрес юридического лица: _________________________________________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес юридического лица) Адрес электронной почты: ________________________________________. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________________________________________. (указываются по собственной инициативе заявителя) Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе: _________________________________________________________________. (указываются по собственной инициативе заявителя) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на ___ л. Опись прилагаемых документов на ___ л. _______________________________ ___________ ___________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)