Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Федеральная служба по
техническому и экспортному
контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю Прошу переоформить _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N __, предоставленную ФСТЭК России "__" _________ 20__ г., в связи с ___________________ __________________________________________________________________ (причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________ _________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты: ________________________________________. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме
электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме
электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за
предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
___________ _____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)