Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 141)
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить _______________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование юридического лица, его
организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации по
следующим видам работ: ___________________________________________
_________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171,
которое намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес юридического лица: _________________________________________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: _____________________________________________
_________________________________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс) с указанием кода города __________________________.
Адрес электронной почты: ________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица
на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме
электронного документа /на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме
электронного документа/на бумажном НОСИТеле (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за
предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности по
разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 февраля 2012 г. N 171, на ___ л.
Опись прилагаемых документов на ___ л.
_______________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя
юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)