Приложение N 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Бланк организации Федеральная служба по
(для юридического лица) техническому и экспортному
контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
(для юридического лица)
__________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
сообщает о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с
лицензией регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России
"__" ______ 20__ г.
Адрес юридического лица: _________________________________________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки _____________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в
форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное
подчеркнуть).
_______________________________ ___________ ___________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)