Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма Федеральная служба по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ______ 20__ г. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
на учет в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в
форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное
подчеркнуть).
___________ _____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)