Приложение N 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Бланк организации Федеральная служба по (для юридического лица) техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ Заявление о предоставлении сведений о лицензии Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющейся у ______________________________________________________ _________________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства) Сведения прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты _________________________________________. Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контактные телефоны) _______________________________ ___________ ___________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) руководителя юридического лица) М.П. (при наличии печати) или ___________ _______________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии печати)