Заявление о прохождении аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минсельхоза РФ от 14.12.2020 N 750)
Редакция от 14.12.2020 — Действует с 12.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минсельхоза РФ от 14.12.2020 N 750

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации уполномоченного
лица производителя лекарственных
средств для ветеринарного применения,
утвержденному приказом
Минсельхоза России
от 14 декабря 2020 г. N 750

Форма

В Минсельхоз России
   
  от  
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
   
  (номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОХОЖДЕНИИ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО ЛИЦА ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЕТЕРИНАРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Прошу рассмотреть вопрос о моей аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения

.
(наименование и адрес в пределах места нахождения производителя лекарственных средств для ветеринарного применения)  

Копию приказа об аттестации (отказе в аттестации) прошу:

направить по следующему адресу электронной почты:

направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:

выдать лично.

На обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, проверку достоверности представленных мною в Минсельхоз России персональных данных

.
согласен(-на)  
Подпись заявителя      
      (фамилия, инициалы)

Дата "__" __________ 20__ г.