Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности, связанной
с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 453
Рекомендуемый образец Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору Заявление
об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате
предоставления государственной услуги документах,
реестре лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование ______________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ___________________________
Фирменное наименование ___________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица _______________
ИНН _____________________________________________________________,
ОГРН ____________________________________________________________,
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения ____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _________
__________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________,
ОГРНИП (при наличии) ____________________________________________,
Прошу внести исправление в документ, выданный в результате
предоставления государственной услуги по лицензированию
деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения, и (или) реестр лицензий, содержащий
опечатки и (или) ошибки:
__________________________________________________________________
(наименование документа, содержащего опечатки
__________________________________________________________________
и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)
Опечатка и (или) ошибка заключается в ____________________________
__________________________________________________________________
Данные:
Почтовый адрес (при наличии) _____________________________________
Телефон факс (при наличии) _______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Способ получения документа, подтверждающего предоставление
государственной услуги:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
_________ ____________________________ "___"______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)