Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке, производству,
испытанию, хранению, реализации
и утилизации боеприпасов (в том числе
патронов к гражданскому и служебному
оружию и составных частей патронов),
пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с национальным стандартом,
применение пиротехнических изделий IV
и V классов в соответствии с техническим
регламентом, утвержденному приказом
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4468
Форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о предоставлении лицензии
__________________________________________________________________
(полное, и (при наличии) сокращенное наименования юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)
просит предоставить лицензию на разработку, производство,
испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том
числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных
частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в
соответствии с национальным стандартом, пиротехнических изделий IV
и V классов в соответствии с техническим регламентом.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи
12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
__________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
установленным положением о лицензировании соответствующего вида
деятельности)
Место нахождения заявителя _______________________________________
Почтовый адрес заявителя _________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с
указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
__________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________,
__________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________,
__________________________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны) _____________________ _____________________ ______________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя,
руководителя соискателя лицензии отчество (при наличии) соискателя лицензии или иного лица, руководителя
или иного лица, имеющего право соискателя лицензии
имеющего право действовать от имени или иного лица, действовать от имени соискателя лицензии) имеющего право соискателя лицензии) действовать от имени соискателя лицензии) М.П. (при наличии)