Заявление о прекращении действия лицензии

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 25.11.2020 N 454)
Редакция от 25.11.2020 — Действует с 19.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 25.11.2020 N 454

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 454

ФОРМА

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование  
Сокращенное наименование (при наличии)  
Фирменное наименование  
Организационно-правовая форма  
Адрес в пределах местонахождения юридического лица  
ИНН   ,
ОГРН   ,

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения  
Данные документа, удостоверяющего личность  
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  
ИНН   ,
ОГРНИП   ,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" __________ ____ г. N __________,

предоставленной  
  (орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии  

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)  
Телефон   факс (при наличии)  
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
      "__" __________ 20__ г.
(дата)
(подпись)   (Ф.И.О.)