Заявление о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники

(Форма по КНД 1110061) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 29.05.2017 N ММВ-7-20/484@)
Редакция от 11.02.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 29.05.2017 N ММВ-7-20/484@

ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 29.05.2017 N ММВ-7-20/484@
(в ред. Приказов ФНС РФ от 07.09.2018 N ММВ-7-20/527@,
от 11.02.2021 N ЕД-7-20/134@)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1110061
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИИ) КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ
Вид документа
 
 1 - о регистрации контрольно-кассовой техники,
2 - о перерегистрации контрольно-кассовой техники
1 2 3 4 5 6 7 8
Код причины перерегистрации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации-пользователя
или фамилия, имя, отчество1 индивидуального предпринимателя-пользователя)
просит зарегистрировать (перерегистрировать) контрольно-кассовую технику.
Настоящее заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением документов и (или)
их копий на
 
 
 
листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
 
 1 - пользователь
2 - представитель пользователя
Данное заявление представлено на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением документов и (или) их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество1 руководителя организации / обособленного подразделения организации / индивидуального предпринимателя / представителя)
 
Зарегистрировано за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 (дата)
М.П.2
(фамилия, И.О.1) (подпись)
1 Отчество указывается при наличии.
2 При наличии печати.
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе
Регистрационный номер контрольно-кассовой техники
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
(должность)
 
(фамилия, И.О.1)
 
 
(подпись)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
1 Отчество указывается при наличии.
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сведения о контрольно-кассовой технике, заявленной на регистрацию (перерегистрацию) в налоговом органе
Код строки
Наименование модели
контрольно-кассовой техники
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер экземпляра модели
контрольно-кассовой техники		 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полное или краткое наименование модели фискального накопителя 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер экземпляра
модели фискального накопителя
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес установки (применения)
контрольно-кассовой техники		 050
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Регион (код)
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер квартиры (помещения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Место установки (применения)
контрольно-кассовой техники
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Контрольно-кассовая техника применяется в режиме, не предусматривающем обязательную передачу фискальных документов в налоговые органы в электронной форме через оператора фискальных данных 070
 
1 - да, 2 - нет
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 2. Сведения об использовании контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию) в налоговом органе
Контрольно-кассовая техника используется при приеме денежных средств при реализации лотерейных билетов, электронных лотерейных билетов, приеме лотерейных ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при осуществлении деятельности по проведению лотерей 080
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника используется при приеме ставок и выплате денежных средств в виде выигрыша при осуществлении деятельности по организации и проведению азартных игр 090
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника используется при выдаче (получении) обменных знаков игорного заведения и выдаче (получении) денежных средств в обмен на предъявленные обменные знаки игорного заведения 095
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника используется при осуществлении деятельности банковского платежного агента (субагента) 100
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника используется при осуществлении деятельности платежного агента (субагента) 105
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника входит в состав автоматического устройства для расчетов в автоматическом режиме с применением контрольно-кассовой техники 110
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника используется только при осуществлении расчетов с использованием электронных средств платежа, исключающих возможность непосредственного взаимодействия покупателя (клиента) с пользователями или уполномоченными им лицом, и применением устройств, подключенных к сети "Интернет" и обеспечивающих возможность дистанционного взаимодействия покупателя (клиента) с пользователем или уполномоченным им лицом при осуществлении этих расчетов 130
 
 1 - да, 2 - нет
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Контрольно-кассовая техника используется для развозной и (или) разносной торговли (оказания услуг, выполнения работ) 140
 
 1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника применяется только при оказании услуг (в случае регистрации автоматизированной системы для бланков строгой отчетности)1 150
 
 1 - да
Контрольно-кассовая техника используется при продаже подакцизных товаров 155
 
 1 - да, 2 - нет
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
1 Строка 150 не заполняется в случае, если пользователь не использует контрольно-кассовую технику для формирования в электронной форме бланков строгой отчетности, а также их печати на бумажных носителях.
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 2.1. Сведения об автоматических устройствах для расчетов
Номер автоматического устройства для расчетов
110.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес установки (применения) автоматического устройства для расчетов 110.2
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Регион (код)
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер квартиры (помещения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Место установки (применения) контрольно-кассовой техники
110.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер автоматического устройства для расчетов
110.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес установки (применения) автоматического устройства для расчетов 110.2
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Регион (код)
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер квартиры (помещения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Место установки (применения) контрольно-кассовой техники
110.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 3. Сведения об операторе фискальных данных1
Наименование оператора фискальных данных
160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН оператора фискальных данных 170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
1 Раздел 3 не заполняется в случае, если пользователь применяет контрольно-кассовую технику в режиме, не предусматривающем обязательную передачу фискальных документов в налоговые органы в электронной форме через оператора фискальных данных.
ОГРН / ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 4. Сведения о сформированных фискальных документах
Фискальный накопитель, находящийся внутри корпуса контрольно-кассовой техники, заменен в связи с его поломкой
180
 
1 - да, 2 - нет
4.1. Сведения из отчета о регистрации или отчета об изменении параметров регистрации
Номер отчета о регистрации/об изменении параметров регистрации
190
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата формирования отчета о регистрации/об изменении параметров регистрации
200
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Время формирования отчета о регистрации/об изменении параметров регистрации
210
 
 
 :
 
 
Фискальный признак документа
220
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.2. Сведения из отчета о закрытии фискального накопителя1
Номер отчета о закрытии фискального накопителя
230
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата формирования отчета о закрытии фискального накопителя
240
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Время формирования отчета о закрытии фискального накопителя
250
 
 
 :
 
 
Фискальный признак документа
260
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись) (дата)
1 Не заполняется в случае, если в строке 180 проставлена цифра "1".