Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

                                                             Форма
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
 
__________________________________________________________________

   (наименование вида деятельности, который намерен осуществлять
                      соискатель лицензии)
__________________________________________________________________
              (полное наименование соискателя лицензии)
__________________________________________________________________

   (сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)
__________________________________________________________________
  (организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
                  с учредительными документами)
__________________________________________________________________

     (адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
  (адреса  мест  осуществления  лицензируемого вида деятельности,
который  намерен  осуществлять  соискатель  лицензии, наименования
объекта,  код  классификатора  адресов  Российской  Федерации, код
общероссийского               классификатора              объектов
административно-территориального   деления,   код  общероссийского
        классификатора территорий муниципальных образований)
__________________________________________________________________
  (основной  государственный регистрационный номер юридического
лица  государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании
юридического   лица   и   данные   документа, подтверждающего факт
внесения  сведений  о  юридическом  лице  в Единый государственный
                     реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный  номер  налогоплательщика  и данные документа о

    постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
 (наименование  конкретного   вида   работ,  услуг, составляющих
лицензируемый   вид   деятельности,   который намерен осуществлять
                       соискатель лицензии)
 
В  случае  принятия лицензирующим органом решения о предоставлении
лицензии (отметить нужное):
 

 
Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие  с
лицензирующим органом:
__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона,
             адрес электронной почты (при наличии)
 
Приложение:         1. Копии документов и сведения согласно описи.
                    2. Опись прилагаемых документов.
 

 
Наименование должности
руководителя соискателя лицензии _________________________________
М.П. (при наличии)               (подпись)  (расшифровка подписи)