Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на вид деятельности
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Причина переоформления: __________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения
наименования)
__________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место
нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности)
- в случае реорганизации лицензиата)
__________________________________________________________________
(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в
случае изменения соответствующего адреса)
__________________________________________________________________
(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в
случае изменения соответствующего адреса)
__________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований) __________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности - в случае изменения соответствующих адресов) __________________________________________________________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц) __________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности _______________________________________ __________________________________________________________________ (наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес
электронной почты (при наличии)
Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.