Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

(приложение N 2 к приказу Минтруда РФ от 10.11.2014 N 874Н)
Редакция от 01.12.2020 — Действует с 15.02.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2015 (пункт 3 Приказа Минтруда РФ от 10.11.2014 N 874н)

Приложение N 2
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 683н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)

Форма

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - уполномоченный орган))
Адрес (место нахождения) уполномоченного органа <4>  
Контактный номер телефона уполномоченного органа <4>  
Адрес электронной почты уполномоченного органа <4>  

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <4>

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

N _________________
(дата составления)  
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
1.1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг <4>  
2. Пол   3. Дата рождения  

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс   город (район)  
село   улица   дом N  
корпус   квартира   телефон  

5. Адрес места работы:

почтовый индекс   город (район)  
улица   дом   телефон  
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа  
 
7. Адрес электронной почты (при наличии)  
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:  
9. Форма (формы) социального обслуживания  
9.1. номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей социальных услуг <4>  
9.2. Категория получателя социальных услуг <4>  
9.3. Место оказания социальной услуги <4>  

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> Код по ОКЕИ <4> наименование <4> код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499) (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

II. Социально-медицинские

N п/п Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуг и, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения
наименование <4> КОД по ОКЕИ <4> Наименование <4> код по ОКЕИ <4>
                         
                         

II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Ко д по ОКЕИ
                           
                           

III. Социально-психологические

N п/п Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> код по ОКЕИ <4> наименование <4> код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

IV. Социально-педагогические

N п/п Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> Код по ОКЕИ <4> наименование <4> Код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

V. Социально-трудовые

N п/п Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> Код по ОКЕИ <4> наименование <4> Код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

VI. Социально-правовые

N п/п Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> Код по ОКЕИ <4> наименование <4> Код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п Наименование услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи услуги <4> Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4> Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4> Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4> Объем предоставления услуги Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4> Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
наименование показателя <4> единица измерения <4> наименование показателя <4> единица измерения <4>
наименование <4> Код по ОКЕИ <4> наименование <4> Код по ОКЕИ <4>
                             
                             
                             

VII.1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п Наименование услуги и формы социального обслуживания Уникальный номер реестровой записи услуги Показатель, характеризующий объем оказания услуги Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
наименование показателя наименование показателя регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг полное наименование поставщика социальных услуг Номер договора Дата заключения договора Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
наименование Код по ОКЕИ
                           
                           

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:  
  (указываются необходимые условия,
 
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
 
социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг Адрес места нахождения поставщика социальных услуг Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг Причины отказа Дата отказа Подпись получателя социальных услуг
 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения Получатель <1> Отметка о выполнении <2>
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен      
  (подпись получателя социальных услуг или его законного представителя <3>)   (расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

 
(должность лица, подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ___________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: __________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: _______________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: _____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ______________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации:  
 
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)
  (расшифровка подписи)
     
М.П.   "__" _____________ 20__ г.

<1> Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

<2> Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

<3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

<4> Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ.